Техническая Комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) завершила работы по расследованию катастрофы самолета Boeing-737-500 с бортовым номером VP-BKO авиакомпании Аэрофлот-Норд , происшедшей 14 сентября 2008 года в районе аэропорта Перми.

По заключению комиссии, непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь командиром воздушного судна (КВС), который осуществлял активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей.

Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан 2).

Указанная причина была определена на основании анализа записей бортовых и наземных средств объективного контроля, изучения сохранившихся элементов самолета и двигателей, результатов моделирования аварийного полета, результатов независимой экспертизы, выполненной летчиками испытателями Гос НИИ ГА, ЛИИ им. М.М. Громова и линейными пилотами, а также всего комплекса работ, проведенного с участием специалистов России, США, Великобритании, Франции и Бермуд в ходе расследования.

Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведенных Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации летной и технической эксплуатации самолетов Boeing-737 в авиакомпании Аэрофлот-Норд , - говорится в заявлении МАК.

Недостатки в технической эксплуатации самолета привели к выполнению в течение длительного времени полетов при наличии вилки (различной регулировки правого и левого двигателей, когда при одинаковом положении рычагов управления двигателями реализуется разная тяга и наоборот, при одинаковой тяге положение рычагов управления двигателями различно) в положении рукояток управления двигателями (РУД) больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолета и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта.

Наличие вилки в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.

Кроме того, по результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы , установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью.

Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам .

В соответствии с международными стандартами Окончательный отчет после перевода будет направлен официальным представителям Великобритании, США и Франции. После получения и рассмотрения комментариев от государств, участвовавших в расследовании, в соответствии с требованиями ИКАО и российским законодательством Окончательный отчет будет опубликован в установленном порядке.

Все материалы для принятия необходимых мер направлены авиационным властям России.